Przejdź do głównej treści Przejdź do wyszukiwarki
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie

Wniosek przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

Utworzono dnia 25.09.2018

Aby uzyskać dofinansowanie do przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych (pieluchomajtki, cewniki, wózki inwalidzkie, kule, aparaty słuchowe, protezy):

  • Należy udać się do lekarza (np. w przypadku protezy - ortopedy) po zlecenie na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne.
  • Następnie należy udać się do firmy, która zajmuje się sprzedażą przedmiotów ortopedycznych (środków pomocniczych) aby zakupić przedmiot. W firmie zostanie wystawiona faktura i wypełnione zlecenie.
  • Z niżej wymienionymi dokumentami zgłosić się do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie:
  1. Wypełnionym wnioskiem o dofinansowanie, podpisanym przez osobę niepełnosprawną
  2. Kopią aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, o grupie inwalidzkiej lub w przypadku osoby do 16 r. ż orzeczenia o niepełnosprawności (oryginał dokumentu do wzglądu)
  3. Fakturą określająca cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą przez NFZ oraz kwotą udziału własnego lub fakturą pro – forma (oferta) – oryginał
  4. Kopią, potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze lub w przypadku składania faktury pro – forma – kopią zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
  5. Potwierdzeniem wniesienia udziału własnego jeżeli taki był wymagany, wystawione przez sprzedawcę przedmiotu – oryginał

W przypadku gdy PCPR w Ostrowi Mazowieckiej poweźmie wątpliwość odnośnie podanych we wniosku danych, w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mających wpływ na przyznanie dofinansowania, może wezwać wnioskodawcę do złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni, licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów.

ZAŁĄCZNIKI:

  • Wniosek
    Utworzono dnia 07.01.2020, 11:21

Kontakt

Telefon: 29 645 53 98

E-mail: pcpr@powiatostrowmaz.pl

Zegar

Kalendarz

Pn
Wt
Śr
Cz
Pt
Sb
Nd
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Imieniny

Inspektor Ochrony Danych Osobowych

Dawid Kaszuba

e-mail biuro@rodostar.pl